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La mutuelle d’entreprise (obligatoire)

La mutuelle d’entreprise (obligatoire)

La mise en place d’une complémentaire santé d’entreprise ou mutuelle d’entreprise est obligatoire pour tout type de structure en France (SARL, SAS, associations loi 1901…).

Ce dispositif de prévoyance sociale :

  • Donne de nombreux avantages aux salariés en CDI ou en CDD ;
  • Implique certaines obligations du côté de l’employeur ;
  • Autorise une dispense dans certaines conditions, comme l’affiliation à une autre mutuelle de santé, le contrat de travail du salarié, etc.

 

Qu’est-ce qu’une mutuelle d’entreprise ?

Outre le choix du statut juridique de l’entreprise et du siège social, les formalités de création d’entreprise comportent de nombreuses étapes contraignantes incluant la demande de Kbis, l’enregistrement des statuts, l’attestation de domiciliation de l’entreprise. Une fois ces démarches terminées, l’entrepreneur devra remplir les obligations propres aux employeurs, notamment en matière de couverture santé collective.

Une complémentaire santé permet de couvrir les frais de santé non pris en charge par la Sécurité sociale. Ce dispositif est notamment utile dans le cas des tickets modérateurs. Cependant, une garantie complémentaire n’est pas nécessairement une mutuelle. En effet, de nombreux organismes tels que les banques, les sociétés d’assurance, ou même les institutions de prévoyance, proposent ce type de couverture.

Ainsi, à proprement parler, le terme « mutuelle » devrait seulement désigner les contrats gérés par les institutions relevant du Code de la mutualité comme les sociétés d’assurance mutuelles et les groupes mutualistes. Ils se définissent notamment par leur objectif non lucratif.

De ce fait, la valeur des cotisations du souscripteur ne varie pas en fonction de son âge ou de son état de santé. Par ailleurs, avec ces structures, les adhérents ont la possibilité d’élire leurs dirigeants. Les mutuelles françaises s’inscrivent ainsi dans une logique d’économie sociale et solidaire.

Selon l’étendue de ses garanties, la mutuelle santé peut rembourser, partiellement ou intégralement, les frais médicaux non pris en charge par la Sécurité sociale. Il est même possible de ne pas avancer de frais médicaux auprès du professionnel de santé grâce au système du tiers payant. Par exemple, l’assuré n’aura pas à payer les médicaments à la pharmacie si la Sécurité sociale et la mutuelle complémentaire parviennent à couvrir l’intégralité du prix du traitement prescrit par le médecin.

 

Pourquoi la mutuelle d’entreprise est-elle obligatoire ?

Les entreprises disposant d’une complémentaire santé étaient relativement rares avant 2016. De ce fait, des millions de salariés se sont retrouvés sans mutuelle. Pour résoudre le problème, l’État français a adopté la loi de 2013 relative à la sécurisation de l’emploi. Cette nouvelle législation a décrété l’application d’une complémentaire santé obligatoire dans toutes les entreprises, y compris les TPE, dès janvier 2016.

Panier de soins minimum

Dans le cadre de ce nouveau dispositif, l’employeur doit prendre en charge la moitié de la cotisation, voire plus. Cela afin de garantir l’accès des Français à un minimum de couverture santé. Couramment appelés « panier de soins minimum », les niveaux de couvertures basiques ont été définis par décret en 2014 (décret n°2014-1025 datant du 8 septembre 2014).

Selon le principe des contrats responsables, toutes les complémentaires santé devraient au moins couvrir ce panier minimum. Par ailleurs, avec cette nouvelle législation, les garanties sont supposées rembourser totalement le ticket modérateur. Jusqu’ici, ces frais étaient à la charge des patients et payés à chaque consultation ou autres actes médicaux non remboursés.

Cette loi a également prévu de couvrir les frais dentaires et le forfait hospitalier des assurés à raison de 125 % de la tarification conventionnelle. Pour les soins optiques, les garanties de remboursement minimales sont limitées à 100 euros pour une correction simple et à 150 euros (ou 200 euros) pour des verres correcteurs complexes.

Ce que dit la loi

Également appelée loi sur la sécurisation de l’emploi, la loi ANI de juin 2013 vise à généraliser la couverture santé à tous les salariés du privé. Ainsi, depuis le 1er janvier 2016, les employeurs doivent fournir une mutuelle d’entreprise à tous les salariés. Ils bénéficieront ainsi d’un système couvrant les frais de santé que l’assurance maladie ne prend pas en charge.

D’après cette loi, la mutuelle obligatoire en entreprise s’applique à toutes les structures. Les employeurs sont donc soumis aux mêmes obligations, qu’il s’agisse d’une société d’envergure mondiale avec 500 salariés, d’une entreprise relativement plus modeste de 300 employés ou d’une TPE de moins de 50 salariés. Les employeurs particuliers, en revanche, ne sont pas soumis à cette obligation

À partir du 1er janvier 2018, les autorités ont prévu des sanctions pour les entreprises qui ne réalisent pas les démarches nécessaires pour rendre leur complémentaire santé conforme. Il existe en effet divers critères à remplir vis-à-vis de l’administration et de leurs salariés. L’employeur risque même de perdre les avantages fiscaux et sociaux générés par les contrats responsables.

 

Quels sont les bénéficiaires de la mutuelle professionnelle obligatoire ?

La souscription à la mutuelle d’entreprise est obligatoire pour tout le personnel. Elle concerne ainsi les employés, les cadres, les non-cadres et même les dirigeants. Par ailleurs, le dispositif s’applique aux nouveaux salariés dès leur embauche.

Mutuelle d’entreprise et ayants droit

Aucune disposition légale n’oblige l’employeur à offrir une couverture santé aux ayants droit de ses salariés. L’affiliation à ces structures est en effet facultative pour les conjoints et leurs enfants. Le salarié devra alors demander à sa hiérarchie cette forme spécifique de couverture. Néanmoins, la plupart des contrats permettent d’y intégrer les ayants droit du travailleur.

Le salarié a ainsi la possibilité de couvrir son conjoint et ses ayants droit grâce à la mutuelle obligatoire. En règle générale, les contrats de ce type proposent deux options à l’assuré : une mutuelle prévue pour une personne ou une mutuelle familiale. En revanche, le choix peut se faire par une décision des dirigeants ou par un accord de branche au sein de l’établissement.

Souvent, la souscription à un contrat couvrant ses ayants droit génère des surcoûts non négligeables. Cela dit, sauf accord préalable ou convention contraire, l’employeur ne prend pas en charge ces frais supplémentaires. Il s’agit en effet d’une formule optionnelle. Il est donc indispensable de prêter attention à ce détail.

Conditions d’adhésion

Pour jouir d’une mutuelle santé, le salarié peut souscrire lui-même un contrat d’assurance individuel en se tournant vers une mutuelle, une assurance ou encore une banque. Il peut aussi adhérer à la couverture collective de son entreprise ou de son employeur.

En principe, lors d’un changement de situation (embauche, reconversion, changement d’entreprise, etc.), l’employé doit résilier son régime actuel et passer à la mutuelle obligatoire de l’entreprise. Pour ce faire, il doit envoyer une lettre de demande de résiliation de son contrat actuel pour cause de mutuelle obligatoire. Il est également tenu de présenter une attestation de mutuelle obligatoire à son ancienne complémentaire santé.

Néanmoins, dans la pratique, il est toujours envisageable de demander une dispense et de garder sa mutuelle en cours. Dans ce cas, le salarié doit envoyer une demande de dispense aux autorités compétentes avec des motifs valides et accompagnés de pièces justificatives.

 

Mutuelle entreprise obligatoire : quels avantages ?

Concrètement, une mutuelle permet de se faire rembourser les tickets modérateurs et les éventuels dépassements d’honoraires de certains professionnels de santé. Sans complémentaire santé, les sommes à payer pour l’hospitalisation, les frais dentaires, les frais d’optique et autres soins médicaux risquent d’être très élevées.

Comparées à un contrat individuel, les complémentaires santé collectives établies par une entreprise offrent souvent des conditions plus avantageuses. L’employé est en effet déchargé de toute démarche administrative liée à la souscription. De plus, il a immédiatement accès aux divers accords applicables à l’entreprise lors de son embauche.

Les tarifs, l’étendue des garanties et autres détails sont souvent négociés directement par l’entreprise. Les salariés bénéficient alors des privilèges associés à une tarification de groupe. Selon la situation, l’employeur peut en outre contribuer au paiement d’une partie ou de l’intégralité des cotisations.

Avec les accords de branche, chaque profession dispose de garanties minimales spécialement adaptées aux besoins du secteur. D’autre part, depuis la loi de finances de 2014, la participation des entreprises au financement de la mutuelle obligatoire est désormais imposable.

Enfin, depuis janvier 2008, un salarié licencié a encore le droit de bénéficier de la mutuelle obligatoire de l’entreprise, durant un an après son départ. Il s’agit du principe de « portabilité des garanties de prévoyance et de mutuelle santé » auprès des entreprises. Toutefois, cette mesure exclut les ruptures de contrat pour faute lourde. De plus, elle n’est plus valide s’il intègre une nouvelle organisation entre temps.

 

Mutuelle d’entreprise : quelles obligations pour l’employeur ?

Depuis que la complémentaire santé d’entreprise est devenue obligatoire, l’employeur doit payer les cotisations de la mutuelle des salariés à hauteur de 50 % minimum. Le bénéficiaire se charge de la part restante de la cotisation. Par ailleurs, les garanties minimales doivent être respectées dans le contrat de mutuelle.

La loi du 14 juin 2013 s’applique à la fois aux entreprises du secteur privé et aux associations, sans considération de leur taille, de leur statut ou de leur activité. Par conséquent, les grandes entreprises, les PME et les TPE sont toutes concernées au même titre que les associations.

En revanche, les professions libérales et les travailleurs non-salariés ne sont pas obligés de s’affilier à une mutuelle de santé, tant qu’ils ne disposent d’aucun salarié. Il en est de même pour les particuliers employeurs.

Défini par décret le 8 septembre 2014 (décret n°2014-1025), le panier de soin ANI désigne le niveau de couverture minimum de la mutuelle obligatoire des entreprises. L’employeur doit par ailleurs adhérer au contrat responsable et solidaire dans cette démarche.

En d’autres termes, il doit notamment prendre en charge : l’intégralité des frais journaliers d’hospitalisation et des tickets modérateurs ; une partie des frais d’optique, ainsi qu’une partie des soins d’orthodontie et des soins dentaires en général.

Le panier de soin varie toutefois en fonction des conventions d’entreprise dans le domaine considéré. De ce fait, il est important de se renseigner sur le sujet avant de choisir les niveaux de garanties de sa mutuelle obligatoire. Il faut notamment se focaliser sur les accords de branche existants dans son secteur d’activité.

 

Peut-on refuser la mutuelle d’entreprise obligatoire ?

Un salarié a le droit de refuser la mutuelle d’entreprise obligatoire, dans certaines conditions fixées par la législation en vigueur. Toutefois, ce motif doit être invoqué dans la demande de dispense pour justifier ce refus d’adhérer à la mutuelle de l’entreprise.

Bénéficiaire d’une couverture collective ou d’une mutuelle en tant qu’ayant droit

Plusieurs couvertures collectives permettent d’être dispensé de la mutuelle obligatoire, notamment : la mutuelle des agents de l’État, le régime local d’Alsace-Moselle, la mutuelle des collectivités territoriales, un autre régime de frais de santé collective obligatoire, un contrat Madelin ou le régime complémentaire relevant de la CAMIEG. Cette dispense peut être validée, même si le salarié n’est qu’un ayant droit de ce type de couverture.

Assuré par un complémentaire individuel

Les salariés ayant souscrit un contrat individuel peuvent aussi bénéficier d’une dispense d’adhésion. Le motif de la demande de dispense restera acceptable jusqu’à la fin du contrat de couverture individuelle.

D’un autre côté, le salarié a la possibilité de résilier sa complémentaire santé individuelle afin de s’affilier à la mutuelle de l’entreprise.

Mise en place récente du dispositif

Si le salarié a déjà travaillé au sein de l’entreprise avant l’instauration de la mutuelle, il a le droit de demander à en être dispensé, à condition de respecter les clauses prévues par le dispositif.

La dispense est également accordée si la mutuelle a été mise en place unilatéralement par l’employeur, mais a nécessité une participation financière des membres du personnel.

Bénéficiaire de l’ACS ou de la CMUC

Le salarié a le droit de refuser d’adhérer à la mutuelle d’entreprise obligatoire s’il bénéficie déjà de l’ACS (aide à l’acquisition d’une complémentaire santé) ou de la CMUC (couverture maladie universelle complémentaire). Cependant, il doit s’assurer de fournir les pièces justificatives requises pour soutenir sa demande.

Le cas des salariés à temps partiel, en intérim et en CDD

Depuis début 2016, les employeurs ont la possibilité de proposer des chèques santé à certains de leurs salariés à temps partiel, en contrat de travail temporaire ou en contrat à durée déterminée (CDD) de moins de 3 mois. Ce dispositif tient lieu d’affiliation à la mutuelle de l’entreprise pour ces profils ainsi que pour les salariés en contrat de mission.

Ces employés peuvent donc demander à être dispensés de la complémentaire santé obligatoire. Ils doivent néanmoins justifier leur couverture individuelle pour pouvoir bénéficier d’une dispense. De plus, cette mutuelle doit être conforme aux spécificités des contrats responsables.

Les CDD de plus de 3 mois, en revanche, ne peuvent pas demander de dispense, sauf si le dispositif de prévoyance de l’entreprise le permet.

 

Exemple de demande de dispense de mutuelle professionnelle obligatoire

Il existe plusieurs cas de figure où les refus d’affiliation sont acceptés. L’employé devrait obtenir rapidement une dispense s’il est concerné par l’un d’entre eux.

Toutefois, il est très important de mentionner clairement le motif invoqué et de fournir des pièces justificatives à l’appui. Une fois ces critères remplis, le salarié devrait obtenir une réponse favorable à sa demande de dispense de mutuelle professionnelle obligatoire.

Demande de dispense d’affiliation à la mutuelle santé de l’entreprise – Modèle Word gratuit

Samuel est co-fondateur de LegalPlace et responsable du contenu éditorial. L'ambition est de rendre accessible le savoir-faire juridique au plus grand nombre grâce à un contenu simple et de qualité. Samuel est diplômé de Supelec et de HEC Paris

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